Vstupní dotazník Upozornění: Tučná pole je třeba vyplnit. Jméno Příjmení Rodné číslo Titul Adresa bydliště Zaměstnavatel/škola Telefonní číslo pacienta nebo zákonného zástupce Telefonní číslo druhého rodiče (u dětí) E-mail pacienta nebo zákonného zástupce E-mail druhého rodiče (u dětí) Zaměstnavatel zákonného zástupce Zaměstnavatel 2. zákonného zástupce Zdravotní pojišťovna bez zdravotního pojištění - samoplátceVšeobecná zdravotní pojišťovna České republikyVojenská zdravotní pojišťovna České republikyČeská průmyslová zdravotní pojišťovnaOborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictvíZdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republikyRevírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovnaZaměstnanecká pojišťovna Škoda (nejsme smluvní zařízení) O jaké rovnátka máte zájem? Kovový fixní (zamečkový) aparátKeramický (zámečkový) aparátNeviditelné (fóliové) Invisalgine rovnátka Finanční odpovědnost za léčbu vlastníotecmatka Ošetřující zubní lékař Bolí Vás nějaký zub? AnoNe Zdravotní stav, zaškrtněte, pokud trpíte některou z následujících nemocí: cukrovkavysoký tlakepilepsienakažlivé nemocinic z výše uvedeného Berete nějaké léky? Pokud ano, jaké? Máte nějaké alergie? Pokud ano, jaké? Léčil/a jste se dříve na ortodoncii? Pokud ano, kde a kdy? Měl/a jste nějaké úrazy na hlavě? (zlomený zub, zlomená čelist...) Měl/a jste trhané nosní mandle? Souhlasím ze zpracováním osobních údajů Δ Vaše údaje jsou zaznamenána pouze pro účely léčebné péče.