Vstupní dotazník

Jméno

Příjmení

Rodné číslo

Titul

Adresa bydliště

Zaměstnavatel/škola

Telefonní číslo pacienta nebo zákonného zástupce

Telefonní číslo druhého rodiče (u dětí)

E-mail pacienta nebo zákonného zástupce

E-mail druhého rodiče (u dětí)

Zaměstnavatel zákonného zástupce

Zaměstnavatel 2. zákonného zástupce

Zdravotní pojišťovna

bez zdravotního pojištění - samoplátceVšeobecná zdravotní pojišťovna České republikyVojenská zdravotní pojišťovna České republikyČeská průmyslová zdravotní pojišťovnaOborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictvíZdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republikyRevírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovnaZaměstnanecká pojišťovna Škoda (nejsme smluvní zařízení)

O jaké rovnátka máte zájem?

Kovový fixní (zamečkový) aparátKeramický (zámečkový) aparátNeviditelné (fóliové) Invisalgine rovnátka

Finanční odpovědnost za léčbu

vlastníotecmatka

Ošetřující zubní lékař

Bolí Vás nějaký zub?

AnoNe

Zdravotní stav, zaškrtněte, pokud trpíte některou z následujících nemocí:

cukrovkavysoký tlakepilepsienakažlivé nemocinic z výše uvedeného

Berete nějaké léky? Pokud ano, jaké?

Máte nějaké alergie? Pokud ano, jaké?

Léčil/a jste se dříve na ortodoncii? Pokud ano, kde a kdy?

Měl/a jste nějaké úrazy na hlavě? (zlomený zub, zlomená čelist...)

Měl/a jste trhané nosní mandle?