Vstupní dotazník Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.1Úvod2Kontakty3Doplňující informace4Zdravotní informace5Podrobnější informace6Celkový přehledJméno a příjmení pacienta *Rodné číslo *E-mail pacienta nebo zákonného zástupce *E-mail druhého rodiče (u dětí)Další krokTelefonní číslo pacienta nebo zákonného zástupce *Telefonní číslo druhého rodiče (u dětí)Adresa bydliště *Zaměstnavatel/škola *Zaměstnavatel zákonného zástupceZaměstnavatel 2. zákonného zástupce<Další krokZdravotní pojišťovna *bez zdravotního pojištění - samoplátcebez zdravotního pojištění - samoplátceVšeobecná zdravotní pojišťovna České republikyVojenská zdravotní pojišťovna České republikyČeská průmyslová zdravotní pojišťovnaOborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictvíZdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republikyRevírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovnaZaměstnanecká pojišťovna Škoda (nejsme smluvní zařízení)Finanční odpovědnost za léčbu *vlastníotecmatkaO jaké rovnátka máte zájem? *Kovový fixní (zamečkový) aparátKeramický (zámečkový) aparátNeviditelné (fóliové) Invisalgine rovnátka<Další krokOšetřující zubní lékařZdravotní stav, zaškrtněte, pokud trpíte některou z následujících nemocí: *cukrovkavysoký tlakepilepsienakažlivé nemocinic z výše uvedenéhoBolí vás nějaký zubanoneMěl/a jste trhané nosní mandle?anone<Další krokBerete nějaké léky? Pokud ano, jaké?Měl/a jste nějaké úrazy na hlavě? (zlomený zub, zlomená čelist...)Léčil/a jste se dříve na ortodoncii? Pokud ano, kde a kdy?Máte nějaké zlozvyky? Skřípání zubů, vkládání předmětů prstů do úst, kouření...Máte nějaké alergie? Pokud ano, jaké?<Další krokUpdating preview…ZKONTROLUJTE SI SVÉ ÚDAJE Pozor, jedná se pouze o náhled ke kontrole a tyto údaje nebyly zatím uloženy do naší databáze, pokud je vše v pořádku, je třeba formulář odeslat tlačítkem dole na stránce ODESLAT.Zpět k editaciOdeslat Vaše údaje jsou zaznamenána pouze pro účely léčebné péče.
