Vstupní dotazník

Upozornění: Tučná pole je třeba vyplnit.

    Jméno Příjmení
    Rodné číslo Titul
    Adresa bydliště Zaměstnavatel/škola
    Telefonní číslo pacienta nebo zákonného zástupce Telefonní číslo druhého rodiče (u dětí)
    E-mail pacienta nebo zákonného zástupce E-mail druhého rodiče (u dětí)
    Zaměstnavatel zákonného zástupce Zaměstnavatel 2. zákonného zástupce
    Zdravotní pojišťovna
    O jaké rovnátka máte zájem?
    Finanční odpovědnost za léčbu Ošetřující zubní lékař

    Bolí Vás nějaký zub?


    AnoNe
    Zdravotní stav, zaškrtněte, pokud trpíte některou z následujících nemocí: cukrovkavysoký tlakepilepsienakažlivé nemocinic z výše uvedeného Berete nějaké léky? Pokud ano, jaké?
    Máte nějaké alergie? Pokud ano, jaké? Léčil/a jste se dříve na ortodoncii? Pokud ano, kde a kdy?
    Měl/a jste nějaké úrazy na hlavě? (zlomený zub, zlomená čelist...) Měl/a jste trhané nosní mandle?


     

    Vaše údaje jsou zaznamenána pouze pro účely léčebné péče.