Vstupní dotazník

Upozornění: Tučná pole je třeba vyplnit.

    Jméno

    Příjmení

    Rodné číslo

    Titul

    Adresa bydliště

    Zaměstnavatel/škola

    Telefonní číslo pacienta nebo zákonného zástupce

    Telefonní číslo druhého rodiče (u dětí)

    E-mail pacienta nebo zákonného zástupce

    E-mail druhého rodiče (u dětí)

    Zaměstnavatel zákonného zástupce

    Zaměstnavatel 2. zákonného zástupce

    Zdravotní pojišťovna

    O jaké rovnátka máte zájem?

    Finanční odpovědnost za léčbu

    Ošetřující zubní lékař

    Bolí Vás nějaký zub?

    AnoNe

    Zdravotní stav, zaškrtněte, pokud trpíte některou z následujících nemocí:

    cukrovkavysoký tlakepilepsienakažlivé nemocinic z výše uvedeného

    Berete nějaké léky? Pokud ano, jaké?

    Máte nějaké alergie? Pokud ano, jaké?

    Léčil/a jste se dříve na ortodoncii? Pokud ano, kde a kdy?

    Měl/a jste nějaké úrazy na hlavě? (zlomený zub, zlomená čelist...)

    Měl/a jste trhané nosní mandle?


     

    Vaše údaje jsou zaznamenána pouze pro účely léčebné péče.

     

    Tvorba webových stránek: Webklient