Vstupní dotazník

Upozornění: Tučná pole je třeba vyplnit.

Jméno Příjmení
Rodné číslo Titul
Adresa bydliště Zaměstnavatel/škola
Telefonní číslo pacienta nebo zákonného zástupce Telefonní číslo druhého rodiče (u dětí)
E-mail pacienta nebo zákonného zástupce E-mail druhého rodiče (u dětí)
Zaměstnavatel zákonného zástupce Zaměstnavatel 2. zákonného zástupce
Zdravotní pojišťovna
Finanční odpovědnost za léčbu Ošetřující zubní lékař

Bolí Vás nějaký zub?


AnoNe
Zdravotní stav, zaškrtněte, pokud trpíte některou z následujících nemocí: cukrovkavysoký tlakepilepsienakažlivé nemocinic z výše uvedeného Berete nějaké léky? Pokud ano, jaké?
Máte nějaké alergie? Pokud ano, jaké? Léčil/a jste se dříve na ortodoncii? Pokud ano, kde a kdy?
Měl/a jste nějaké úrazy na hlavě? (zlomený zub, zlomená čelist...) Měl/a jste trhané nosní mandle?


 

Vaše údaje jsou zaznamenána pouze pro účely léčebné péče.