Vstupní dotazník

Upozornění: Tučná pole je třeba vyplnit.

Jméno Příjmení
Rodné číslo Titul
Adresa bydliště Zaměstnavatel/škola
Telefonní číslo pacienta nebo zákonného zástupce Telefonní číslo druhého rodiče (u dětí)
E-mail pacienta nebo zákonného zástupce E-mail druhého rodiče (u dětí)
Zaměstnavatel zákonného zástupce Zaměstnavatel 2. zákonného zástupce
Finanční odpovědnost za léčbu Ošetřující zubní lékař

Bolí Vás nějaký zub?


AnoNe
Zdravotní stav, zaškrtněte, pokud trpíte některou z následujících nemocí: cukrovkavysoký tlakepilepsienakažlivé nemocinic z výše uvedeného Berete nějaké léky? Pokud ano, jaké?
Máte nějaké alergie? Pokud ano, jaké? Léčil/a jste se dříve na ortodoncii? Pokud ano, kde a kdy?
Měl/a jste nějaké úrazy na hlavě? (zlomený zub, zlomená čelist...) Měl/a jste trhané nosní mandle?


 

Vaše údaje jsou zaznamenána pouze pro účely léčebné péče.