Kwestionariusz osobowy pacjenta

Uwaga: Pogrubione pola muszą być wypełnione.

    Imię

    Nazwisko

    PESEL

    Tytuł

    Adres zamieszkania

    Pracodawca/Szkoła

    Numer telefonu pacjenta lub rodzica

    Numer telefonu drugiego rodzica (u dzieci)

    Adres e-mailowy pacjenta lub rodzica

    Adres e-mailowy drugiego rodzica (u dzieci)

    Pracodawca rodzica

    Pracodawca drugiego rodzica (u dzieci)

    Jakim rodzajem aparatu są Państwo zainteresowani?

    Odpowiedzialnośc finansowa za leczenie

    Państwa dentysta

    Boli Państwa ząb?

    TakNie

    Stan zdrowia, proszę zaznaczyć jeśli masz jedną z następujących chorób:

    cukrzycawysokie ciśnieniepadaczkachoroby zaraźliweżadna z powyżej wymienionych chorób

    Czy przyjmują Państwo jakieś leki? Jeśli tak, to jakie?

    Czy mają Państwo alergię?

    Czy był Pan/Pani wcześniej leczony ortodontycznie? Jeśli tak, to gdzie i kiedy?

    Czy miał Pan/Pani jakieś obrażenia głowy? (złamany ząb, złamana szczęka ...)

    Czy miał Pan/Pani wycinane migdały nosowe?


     

    Twoje dane są rejestrowane wyłącznie w celach terapeutycznych.

     

    Tvorba webových stránek: Webklient