Kwestionariusz osobowy pacjenta

Imię

Nazwisko

PESEL

Tytuł

Adres zamieszkania

Pracodawca/Szkoła

Numer telefonu pacjenta lub rodzica

Numer telefonu drugiego rodzica (u dzieci)

Adres e-mailowy pacjenta lub rodzica

Adres e-mailowy drugiego rodzica (u dzieci)

Pracodawca rodzica

Pracodawca drugiego rodzica (u dzieci)

Jakim rodzajem aparatu są Państwo zainteresowani?

Metalowy aparat ortodontyczny stały (z zamkami)Ceramiczny aparat ortodontyczny (z zamkami)Niewidoczny aparat ortodontyczny Invisalgine (nakładki)

Odpowiedzialnośc finansowa za leczenie

własnaojciecmatka

Państwa dentysta

Boli Państwa ząb?

TakNie

Stan zdrowia, proszę zaznaczyć jeśli masz jedną z następujących chorób:

cukrzycawysokie ciśnieniepadaczkachoroby zaraźliweżadna z powyżej wymienionych chorób

Czy przyjmują Państwo jakieś leki? Jeśli tak, to jakie?

Czy mają Państwo alergię?

Czy był Pan/Pani wcześniej leczony ortodontycznie? Jeśli tak, to gdzie i kiedy?

Czy miał Pan/Pani jakieś obrażenia głowy? (złamany ząb, złamana szczęka ...)

Czy miał Pan/Pani wycinane migdały nosowe?