Kwestionariusz osobowy pacjenta

Uwaga: Pogrubione pola muszą być wypełnione.

    Imię Nazwisko
    PESEL Tytuł
    Adres zamieszkania Pracodawca/Szkoła
    Numer telefonu pacjenta lub rodzica Numer telefonu drugiego rodzica (u dzieci)
    Adres e-mailowy pacjenta lub rodzica Adres e-mailowy drugiego rodzica (u dzieci)
    Pracodawca rodzica Pracodawca drugiego rodzica (u dzieci)
    Jakim rodzajem aparatu są Państwo zainteresowani?
    Odpowiedzialnośc finansowa za leczenie Państwa dentysta

    Boli Państwa ząb?


    TakNie
    Stan zdrowia, proszę zaznaczyć jeśli masz jedną z następujących chorób: cukrzycawysokie ciśnieniepadaczkachoroby zaraźliweżadna z powyżej wymienionych chorób Czy przyjmują Państwo jakieś leki? Jeśli tak, to jakie?
    Czy mają Państwo alergię? Czy był Pan/Pani wcześniej leczony ortodontycznie? Jeśli tak, to gdzie i kiedy?
    Czy miał Pan/Pani jakieś obrażenia głowy? (złamany ząb, złamana szczęka ...) Czy miał Pan/Pani wycinane migdały nosowe?


     

    Twoje dane są rejestrowane wyłącznie w celach terapeutycznych.