Kwestionariusz osobowy pacjenta Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.1Rozpoczęcie2Kontakt3Dodatkowe informacje4Informacje zdrowotne5Więcej informacji6Przegląd ogólnyImię i nazwisko *PESEL *Adres e-mailowy pacjenta lub rodzica *Adres e-mailowy drugiego rodzica (u dzieci)Następny krokNumer telefonu pacjenta lub rodzica *Numer telefonu drugiego rodzica (u dzieci)Adres zamieszkania *Pracodawca/Szkoła *Pracodawca rodzicaPracodawca drugiego rodzica (u dzieci)<Następny krokOdpowiedzialnośc finansowa za leczenie *własnaojciecmatkaJakim rodzajem aparatu są Państwo zainteresowani? *Metalowy aparat ortodontyczny stały (z zamkami)Ceramiczny aparat ortodontyczny (z zamkami)Niewidoczny aparat ortodontyczny Invisalgine (nakładki)<Następny krokPaństwa dentystaStan zdrowia, proszę zaznaczyć jeśli masz jedną z następujących chorób: *cukrzycawysokie ciśnieniepadaczkachoroby zaraźliweżadna z powyżej wymienionych choróbBoli Państwa ząb?taknieCzy miał Pan/Pani wycinane migdały nosowe?taknie<Następny krokCzy przyjmują Państwo jakieś leki? Jeśli tak, to jakie?Czy miał Pan/Pani jakieś obrażenia głowy? (złamany ząb, złamana szczęka ...)Czy był Pan/Pani wcześniej leczony ortodontycznie? Jeśli tak, to gdzie i kiedy?Czy masz jakieś złe nawyki? Zgrzytanie zębami, wkładanie przedmiotów do ust palcami, palenie...Czy mają Państwo alergię?<Następny krokUpdating preview…Sprawdź swoje dane Należy pamiętać, że jest to tylko podgląd do sprawdzenia i dane te nie zostały jeszcze zapisane w naszej bazie danych, jeśli wszystko jest w porządku, należy przesłać formularz za pomocą przycisku na dole strony Wyślij.Powrót do edycjiWyślij Twoje dane są rejestrowane wyłącznie w celach terapeutycznych.
