Kwestionariusz osobowy pacjenta Uwaga: Pogrubione pola muszą być wypełnione. Imię Nazwisko PESEL Tytuł Adres zamieszkania Pracodawca/Szkoła Numer telefonu pacjenta lub rodzica Numer telefonu drugiego rodzica (u dzieci) Adres e-mailowy pacjenta lub rodzica Adres e-mailowy drugiego rodzica (u dzieci) Pracodawca rodzica Pracodawca drugiego rodzica (u dzieci) Jakim rodzajem aparatu są Państwo zainteresowani? Metalowy aparat ortodontyczny stały (z zamkami)Ceramiczny aparat ortodontyczny (z zamkami)Niewidoczny aparat ortodontyczny Invisalgine (nakładki) Odpowiedzialnośc finansowa za leczenie własnaojciecmatka Państwa dentysta Boli Państwa ząb? TakNie Stan zdrowia, proszę zaznaczyć jeśli masz jedną z następujących chorób: cukrzycawysokie ciśnieniepadaczkachoroby zaraźliweżadna z powyżej wymienionych chorób Czy przyjmują Państwo jakieś leki? Jeśli tak, to jakie? Czy mają Państwo alergię? Czy był Pan/Pani wcześniej leczony ortodontycznie? Jeśli tak, to gdzie i kiedy? Czy miał Pan/Pani jakieś obrażenia głowy? (złamany ząb, złamana szczęka ...) Czy miał Pan/Pani wycinane migdały nosowe? Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych Δ Twoje dane są rejestrowane wyłącznie w celach terapeutycznych.