Kwestionariusz osobowy pacjenta Uwaga: Pogrubione pola muszą być wypełnione. Imię Nazwisko PESEL Tytuł Adres zamieszkania Pracodawca/Szkoła Numer telefonu pacjenta lub rodzica Numer telefonu drugiego rodzica (u dzieci) Adres e-mailowy pacjenta lub rodzica Adres e-mailowy drugiego rodzica (u dzieci) Pracodawca rodzica Pracodawca drugiego rodzica (u dzieci) Odpowiedzialnośc finansowa za leczenie własnaojciecmatka Państwa dentysta Boli Państwa ząb? TakNie Stan zdrowia, proszę zaznaczyć jeśli masz jedną z następujących chorób: cukrzycawysokie ciśnieniepadaczkachoroby zaraźliweżadna z powyżej wymienionych chorób Czy przyjmują Państwo jakieś leki? Jeśli tak, to jakie? Czy mają Państwo alergię? Czy był Pan/Pani wcześniej leczony ortodontycznie? Jeśli tak, to gdzie i kiedy? Czy miał Pan/Pani jakieś obrażenia głowy? (złamany ząb, złamana szczęka ...) Czy miał Pan/Pani wycinane migdały nosowe? Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych Twoje dane są rejestrowane wyłącznie w celach terapeutycznych.
