Kwestionariusz osobowy pacjenta

Uwaga: Pogrubione pola muszą być wypełnione.

    Imię Nazwisko
    PESEL Tytuł
    Adres zamieszkania Pracodawca/Szkoła
    Numer telefonu pacjenta lub rodzica Numer telefonu drugiego rodzica (u dzieci)
    Adres e-mailowy pacjenta lub rodzica Adres e-mailowy drugiego rodzica (u dzieci)
    Pracodawca rodzica Pracodawca drugiego rodzica (u dzieci)
    Odpowiedzialnośc finansowa za leczenie Państwa dentysta

    Boli Państwa ząb?


    TakNie
    Stan zdrowia, proszę zaznaczyć jeśli masz jedną z następujących chorób: cukrzycawysokie ciśnieniepadaczkachoroby zaraźliweżadna z powyżej wymienionych chorób Czy przyjmują Państwo jakieś leki? Jeśli tak, to jakie?
    Czy mają Państwo alergię? Czy był Pan/Pani wcześniej leczony ortodontycznie? Jeśli tak, to gdzie i kiedy?
    Czy miał Pan/Pani jakieś obrażenia głowy? (złamany ząb, złamana szczęka ...) Czy miał Pan/Pani wycinane migdały nosowe?


     

    Twoje dane są rejestrowane wyłącznie w celach terapeutycznych.