Kwestionariusz osobowy pacjenta

Uwaga: Pogrubione pola muszą być wypełnione.

Imię Nazwisko
PESEL Tytuł
Adres zamieszkania Pracodawca/Szkoła
Numer telefonu pacjenta lub rodzica Numer telefonu drugiego rodzica (u dzieci)
Adres e-mailowy pacjenta lub rodzica Adres e-mailowy drugiego rodzica (u dzieci)
Pracodawca rodzica Pracodawca drugiego rodzica (u dzieci)
Odpowiedzialnośc finansowa za leczenie Państwa dentysta

Boli Państwa ząb?

TakNie
Stan zdrowia, proszę zaznaczyć jeśli masz jedną z następujących chorób: cukrzycawysokie ciśnieniepadaczkachoroby zaraźliweżadna z powyżej wymienionych chorób Czy przyjmują Państwo jakieś leki? Jeśli tak, to jakie?
Czy mają Państwo alergię? Czy był Pan/Pani wcześniej leczony ortodontycznie? Jeśli tak, to gdzie i kiedy?
Czy miał Pan/Pani jakieś obrażenia głowy? (złamany ząb, złamana szczęka ...) Czy miał Pan/Pani wycinane migdały nosowe?


 

Twoje dane są rejestrowane wyłącznie w celach terapeutycznych.